2023年4月3日8时左右，在浦东新区张江集电港B区3-2信息技术产业平台项目A1楼19层电梯井道区域发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

　　事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定法律法规的要求，以及浦东新区人民政府的授权，由浦东新区应急管理局（以下简称：区应急管理局）牵头，会同上海市公安局浦东分局、浦东新区建设和交通委员会、浦东新区总工会、唐镇人民政府，并邀请浦东新区监察委员会派员组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理解决的建议和防范措施。现将情况报告如下：

　　浦东新区张江集电港B区3-2信息技术产业平台项目，建筑设计企业为上海张江集成电路产业区开发有限公司（以下简称：集电公司），项目施工总承包单位为上海建工一建集团有限公司（以下简称：建工一建），劳务单位为上海昌勤建筑劳务有限公司（以下简称：昌勤劳务），精装修工程专业分包单位为上海蓝天房屋装饰工程有限公司（以下简称：蓝天装饰），监理单位为上海建科工程咨询有限公司（以下简称：建科咨询），项目地点：位于张江集电港二期3-2地块，南至集电路、东至集创路、西至张东路、北至祖冲之路，项目内容：红线范围内的桩基、土方工程、主体建筑、结构、水电安装、基坑围护、水泵、风机等内容，（专业分包工程）有电梯、幕墙、弱电、空调工程、消防报警、装修、绿化、泛光照明（含景观照明）、标志线等所有工程内容，项目开工日期：计划2019年12月30日，竣工日期：2022年12月29日，合同工期1096（日历天），合同金额约18.6亿元，施工立项批准文号20171D2202004。

　　1.集电公司：成立于2001年4月10日;统一社会信用代码：91D;住所：中国（上海）自由贸易试验区张东路1158号,丹桂路1059号2幢104室;法定代表人：何大军；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）;营业范围：许可项目:房地产开发经营。（依法须经批准的项目,经有关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以有关部门批准文件或许可证件为准）一般项目:非居住房地产租赁;住房租赁;酒店管理;集成电路设计;集成电路芯片设计及服务;工程管理服务;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;专业设计服务;租赁服务（不含许可类租赁服务）;科技中介服务;信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）;物业管理;市政设施管理;国内贸易代理;销售代理;建筑材料销售。（除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动）

　　2.建工一建：成立于1993年12月11日;统一社会信用代码：074;住所：中国(上海)自由贸易试验区福山路33号25-27楼;法定代表人：徐彪；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）;营业范围：房屋建设工程项目施工，市政公用建设工程项目施工，化工石油建设工程项目施工，机电安装建设工程项目施工，公路建设工程项目施工，地基与基本的建设工程专业施工，建筑装修装饰建设工程专业施工，钢结构建设工程专业施工，起重设施安装建设工程专业施工，机电设施安装建设工程专业施工，建筑专业设计、仓储（除危险品），建筑材料的销售，自有机械设备租赁（除金融租赁），附设分支机构，物业管理，自由房屋租赁（除金融租赁），普通货运（凭许可证经营）。持有建筑工程项目施工总承包特级资质，证书编号：D131065029，安全生产许可证编号：（沪）JZ安许证字[2016]010034。

　　3.昌勤劳务：成立于2016年9月27日；统一社会信用代码：476；住所：上海市崇明县城桥镇东门路101号；法定代表人：李琛；公司类型：有限责任公司（国内合资）；营业范围：砌筑作业分包施工劳务壹级，木工作业分包施工劳务壹级，抹灰作业分包施工劳务不分级，油漆作业分包施工劳务不分级，钢筋作业分包施工劳务壹级，混凝土作业分包施工劳务不分级，脚手架搭设作业分包施工劳务贰级，模板作业分包施工劳务贰级，水暖电安装作业分包施工劳务不分级，证照编号：70055。

　　4.蓝天装饰：成立于1987年9月30日;统一社会信用代码：52W；住所：上海市杨浦区黄兴路1599号五楼（507-513室、515室、516室）；法定代表人：余正阳；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；营业范围：许可项目：建设工程项目施工；建设工程设计；住宅室内装饰装修；文物保护工程项目施工；建筑施工劳务。一般项目：园林绿化工程项目施工；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；机械设备销售；金属结构销售；门窗销售；机械电器设备销售；电器设备销售；隔热和隔音材料销售；保温材料销售；产业用纺织制成品销售；新型膜材料销售；新型陶瓷材料销售；新型有机活性材料销售；新型金属功能材料销售；新型催化材料及助剂销售；环保咨询服务；工程管理服务；信息技术咨询服务，证照编号：10021。

　　5. 建科咨询：成立于1997年6月6日;统一社会信用代码：636;住所：崇明区秀山路34号;法定代表人：张强;公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）;营业范围：工程建设监理及咨询，工程建设价格咨询，建设工程招投标代理，工程建设项目管理，工程建设监理领域内的技术咨询服务，（系统集成、计算机软件、网络工程、节能技术、建筑）科技领域内的技术开发、技术转让、技术咨询及技术服务，电子科技类产品的销售及加工，证照编号：80450。

　　1.集电公司与建工一建签订《集电港B区3-2信息技术产业平台项目施工总承包合同》，双方签订了《建设工程承发包安全管理协议》，约定了安全管理责任，工程主要内容：建设办公楼宇，A1楼地上21层，地下与A2-A5公用一个大地下室，地下共3层，合同金额约223850万元。

　　2.建工一建与蓝天装饰签订《张江集电港B区3-2信息技术产业平台项目室内精装饰工程（1标段）建设工程项目施工专业分包合同》，同时签订了《建筑安装施工安全生产协议》，约定了双方安全管理责任，分包范围内容：提供装饰工程材料设备的供应、施工、验收等工作，合同金额约7429万。

　　3.建工一建与昌勤劳务签订了《建设工程张江集电港B区3-2信息技术产业平台二结构（二标段）劳务分包合同》。合同金额约1255万元。

　　4.集电公司与建科咨询签订了《建设工程监理合同》，约定由建科咨询负责项目监理工作。合同金额约13000万元。

　　1.尹亚忠，建工一建项目经理，全面负责项目管理，持有建筑施工公司项目负责人安全生产知识考核合格证书。

　　2.顾琛伟，建工一建安全工程师，负责项目施工现场安全，持有建筑施工公司专职安全生产管理人员安全生产知识考核合格证书。

　　3.周东贤，蓝天装饰项目经理，全面负责该项目的生产经营活动，持有建筑施工公司项目负责人安全生产知识考核合格证书。

　　4.顾成波，蓝天装饰项目安全员，负责分包项目的安全管理工作，持有建筑施工公司专职安全生产管理人员安全生产知识考核合格证书。

　　2023年4月3日，昌勤劳务班组长之一张之龙安排李彩良、陈建彪、胡永胜负责A1楼19层电梯厅地坪浇筑。4月3日6时左右，李彩良、陈建彪、胡永胜到A1楼19层作业，李彩良负责用手推电动灰斗车从一楼通过室外电梯往19层运送水泥砂浆并倾倒在电梯厅，陈建彪和胡永胜负责将水泥砂浆铺平。8时左右，李彩良将一车水泥砂浆倾倒在19层电梯厅后就准备离开。突然，胡永胜听到声响，回头查看，未见李彩良及手推电动灰斗车，但看到东北角电梯口的防护门缺失，随即打电话给另一个班组长徐元喜。8点10分左右，徐元喜电线楼巡视的曾候平。曾候平接到情况后电话告知了顾琛伟，并立即赶往A1楼，途中遇见了尹亚忠也向他报告了相关情况，尹亚忠和曾候平8点25分左右赶到现场时，看到工人正把伤者从电梯井中救援到一层，尹亚忠立即拨打“120”、“110”，“120”到场后，宣布人已死亡。

　　1.事发地点位于浦东新区张江集电港B区3-2信息技术产业平台项目，事发区域为A1楼核心筒客用电梯井道区域东北角电梯井。（图一、图二）

　　2.事故中使用的电动手推灰斗车为长葛市鼎鑫祥瑞机械制造有限公司生产的电动工程机械，许昌市质量技术监督检验测试中心2022年7月14日出具了检验合格报告，报告编号：202230227，外廓尺寸1258*735*990，最小转弯半径小于3m，步架式电动手推三轮车，空载最高车速5.5千米每小时，车辆右把手下方有高速低速、前进倒车调节按钮，现场事故车辆按钮处于高速倒车档位。（图三、图四）

　　3. A1楼19层电梯井离地高度约83.4米；电梯井口门洞高2.7米，宽1.4米，门洞口原防护门为两扇防护门，每扇防护门高1.8米，宽0.9米。（图五）

　　4.现场防护门通过点焊的方式将挂钩固定在钢龙骨上，再将防护门挂在挂钩上，共点焊4处，每侧钢龙骨上下两个焊点，点焊痕迹明显。经调查确认，蓝天公司室内装饰时，其安装钢龙骨的位置与防护门重叠，必须拆除防护门后才能安装钢龙骨，故拆除了原先通过膨胀螺丝安装在实体墙上验收合格的防护门，再通过点焊的方式把原先的防护门安装在钢龙骨上。（图六、图七）

　　5. A1楼电梯井底有两扇从19层撞击坠落至井底的防护门，门上有手推电动灰斗车碰撞痕迹，两扇门为分开状态，因在坠落过程中撞击井壁和井底已变形，防护门旁有一辆摔碎的手推电动灰斗车，灰斗已和手推电动车分离，井底有部分血迹。（图八、图九）

　　事发经过没有直接目击者，经询问调查、现场勘验，综合分析判断李彩良倾倒完一车水泥砂浆后，操作不当，高速倒车过程中碰撞到不满足防护要求的防护门，连人带车及防护门一并坠落到电梯井道底部，导致事故发生。

　　1.蓝天装饰提供了《精装饰工程（1标段）施工组织设计》，经过总包单位和监理单位审核后执行。但《精装饰工程（1标段）施工组织设计》中没明确在钢龙骨安装作业时，电梯井防护门的拆装要求和现场应采取的安全措施要求。

　　蓝天装饰制定了《安全生产管理制度》等规章制度，对作业人员进行了安全教育培训和安全技术交底，提供了教育记录和交底记录，与建工一建签订了《建筑安装施工安全生产协议》。但未按协议约定的第12条，履行相关职责，在未经总包许可的情况下，擅自变动电梯井安全防护门，且在未报备总包、监理单位共同验收的情况下就投入使用。

　　2.建工一建提供了电动手推灰斗车的验收单、检验合格证、操作说明及检验报告。制定了电动手推灰斗车安全操作规程，对电动手推灰斗车的使用管理、安全操作要求、停放及充电管理、退场管理制定规则，并操作人员进行培训交底，有安全交底记录。

　　建工一建制定了《安全生产管理制度》《安全技术交度》等规章制度，编制了施工组织设计的具体方案，审核了蓝天装饰编制的实施工程的方案，并报备监理单位做了备案。定期开展安全巡查，对作业人员进行了安全教育培训和安全技术交底，并提供了巡查记录、安全教育和安全技术交底记录。但对A1楼19层现场管理不力，没有及时有效地发现现场防护门发生变动，且未经验收就投入到正常的使用中的安全隐患。

　　3.建科咨询定期对施工现场开展安全巡查，提供了日常安全生产监理巡视检查记录和安全监理日记，但对A1楼19层现场巡查不力，没有及时有效地发现现场防护门发生变动，且未经验收就投入到正常的使用中的安全隐患。

　　4.昌勤劳务提供了李彩良的三级安全教育记录，依照规定对劳务派遣人员进行了安全教育。

　　复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定意见书鉴定意见：李彩良死因符合高坠致严重多发伤。

　　（1）昌勤劳务施工员李彩良在19层电梯厅运送完水泥砂浆后，没有仔仔细细地观察电动手推灰斗车周围情况，操作不当高速倒车过程中车辆失控碰撞到不满足防护要求的电梯井防护门，连人带车及防护门从19楼电梯井坠落至底部，导致事故发生。

　　（1）蓝天装饰在施工组织设计中未就施工中需要拆装安全防护门的作业要求和安全措施制定具体作业内容，在未办理相关变更手续的情况下，擅自变动保护措施，且未向总包和监理单位报备验收，也未在作业现场设置明显的安全警示标志。

　　（2）建工一建项目部对A1楼19层现场管理缺失，对蓝天装饰擅自改变保护措施的行为失察失管，没有及时有效地发现19层防护门变动后未经验收就投入到正常的使用中的安全隐患。

　　（3）建科咨询对蓝天装饰擅自改变保护措施的行为管理不力，对A1楼19层现场安全巡查不足，没有及时有效地发现19层防护门变动后未经验收就投入到正常的使用中的安全隐患。

　　1.李彩良，昌勤劳务普工，在19层电梯厅运送水泥砂浆的过程中，没有仔仔细细地观察电动手推灰斗车周围情况，且车辆档位设置在高速、倒车档，倒车过程中操作不当，导致车辆失控碰撞到不满足防护要求的电梯井防护门，连人带车及防护门从19楼电梯井跌落至底部，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其行政责任。

　　2周东贤，蓝天装饰项目经理，未依法履行项目安全管理职责，未就施工中需要拆装安全防护门的作业要求和安全措施制定具体作业内容，未组织落实作业现场安全管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项的规定，对事故的发生负有管理责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。

　　3.顾成波，蓝天装饰安全员，现场安全管理不到位，未及时有效地发现保护措施未经验收投入到正常的使用中的安全风险隐患，也未在作业现场设置明显的安全警示标志。对事故的发生负有管理责任，建议蓝天装饰依据企业规章制度予以处理。

　　4.尹亚忠，建工一建项目经理，未依法履行项目安全管理职责，未有效督促落实项目施工现场安全管理，及时消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故的发生负有管理责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。

　　5.顾琛伟，建工一建项目安全工程师，没有及时有效地发现防护门变动后未经验收就投入到正常的使用中的安全风险隐患，对项目施工现场安全管理不力。对事故的发生负有管理责任，建议建工一建按公司规章制度予以处理。

　　5.禹立建，建科咨询总监理工程师，对实施工程单位安全生产隐患督促整改落实不到位，没有及时有效地发现防护门变动后未经验收就投入到正常的使用中的安全风险隐患，对事故的发生负有管理责任，《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，建议区应急管理局依法给予行政处罚。

　　蓝天装饰未在施工组织设计中明确拆装安全防护门的作业要求和安全措施，在未办理相关变更手续的情况下擅自变更保护措施，也未在作业现场设置明显的安全警示标志的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第三十五条的规定，对事故发生负有责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。

　　（一）蓝天装饰要认真吸取事故教训，认真履行企业安全生产主体责任，逐步加强施工现场安全管理，严格按照签订的安全协议履行职责，针对变更安全保护措施要辨识安全风险，落实相应的安全管控措施，避免类似的事故再次发生。

　　（二）建工一建要逐步加强施工项目总承包的安全管理责任，严格督促专业分包单位施工管理要求，加强作业现场安全巡视巡查，及时有效地发现和制止各类违章违反相关规定的行为，及时消除施工现场存在的安全隐患。

　　（三）建科咨询要严格审核分包单位的施工组织设计，重点审核临边作业防护、安全保护措施等内容，并督促实施工程单位严格落实安全管控措施，要加大监理巡查力度，及时有效地发现和督促消除施工中存在的各类事故隐患。